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　　航班當日運行還原

　　2018年10月9日，俄羅斯雅庫特航空公司計劃由注冊號RA-89011的蘇霍伊超級100型客機執(zhí)行R3-414航班，雅庫特航空公司成立于2002年，目前共運營15架飛機，包括5架波音B737客機，5架DHC-8-400客機，5架蘇霍伊超級100型客機，平均機齡14年。事發(fā)飛機機齡6.2年，于2012年8月首次飛行。

　　R3-414航班計劃起飛機場烏蘭烏德機場（UUD/UIUU），目的機場雅庫茨克機場（YKS/UEEE），計劃起飛時間當?shù)貢r間23:35（UTC15:35），計劃落地時間當?shù)亻g03:20（UTC18:20），航班機組5人，機上乘客86人。

　　當?shù)貢r間03:21（UTC18:21），飛機在雅庫茨克機場23L跑道著陸后，沖過跑道末端250米后，撞在混凝土邊緣后停在施工區(qū)域，導致飛機主起落架坍塌，機翼后部、襟翼后部、機身和發(fā)動機下側等位置受損，并導致油箱泄露；事件造成4名旅客輕傷。

　　事件分析

　　雅庫茨克機場有兩條物理跑道，跑道號分別為05R/23L，05L/23R；其中05L/23R僅用于滑行；05R/23L跑道全長3400米，根據(jù)俄羅斯方面公布的相關著陸程序，其進近方式如下：

　　05R跑道：NDB、RNAV（GNSS）

　　23L跑道：ILS、CAT Ⅱ ILS、RNAV（GNSS）

　　其中本次事件中的R3-414航班所使用的23L跑道，ILS進近最低標準為能見度800米/決斷高200英尺，RNAV（GNSS）進近最低標準為能見度800米/決斷高680英尺。（均為C類飛機且ALS進近燈光系統(tǒng)正常工作時的標準）。另外根據(jù)官方公布的跑道燈光系統(tǒng)，23L跑道安裝二類儀表進近燈光系統(tǒng)且正常工作。

　　雅庫茨克機場關于跑道的相關航行通告整理如下：

　　1.RWY05R THR DISPLACEDBY 1150M TOWARDS ARP DUE TO RECONSTRUCTION.

　　2.RWY23L AVBL FOR LDG ONLY. LDA 2248.

　　3.RWY05R/23L: RCLL U/S.

　　4.RWY23L:TDZ LIGHTS U/S.

　　5.RWY23L:ILS U/S.

　　事發(fā)時雅庫茨克機場天氣實況報文：

　　18:00UTC/03:00當?shù)貢r間：

　　UEEE 091800Z 05002MPS 9999 BKN020CB M03/M04 Q1012 R23L/590145 NOSIG RMK QFE750=

　　18:30UTC/03:30當?shù)貢r間：

　　UEEE 091830Z 05003MPS 9999 BKN020CB M03/M04 Q1012 R23L/590145 NOSIG RMK QFE750=

　　19:00UTC/04:00當?shù)貢r間：

　　UEEE 091900Z 06003MPS 9999 BKN015CB M03/M05 Q1012 R23L/590145 NOSIG RMK QFE750=

　　距事發(fā)時最近的兩份報文顯示，當時雅庫茨克機場平均風向50度，風速2到3m/s，能見度大于10公里，5-7個云量的積雨云，云底高2000英尺，溫度零下3度，露點零下4度，云內(nèi)存在頻繁的強烈顛簸，底高420米，厚度1500米。

　　根據(jù)雅庫茨克機場航圖、航行通告、事發(fā)時的天氣報文，以及俄羅斯聯(lián)邦航空運輸局的調查信息，可以進行以下分析：

　　1.該機場由于23L儀表著陸系統(tǒng)不可用，機組使用了23L的RNAV程序，事發(fā)時氣象條件完全滿足該程序的標準，可以排除天氣標準不足而導致事件發(fā)生的可能性，但2到3m/s的順風，對使用23L跑道著陸的R3-414航班，還是存在一定的不利影響。

　　2.雅庫茨克機場10月1日至31日進行跑道重建施工，因此05R跑道入口內(nèi)移1150米，23L跑道可用著陸距離縮短為2248米?？捎弥懢嚯x縮短，為該事件的發(fā)生埋下了伏筆。

　　3.根據(jù)雅庫特航空公司運行消息，該飛機右發(fā)反推不工作，但可以按照最低設備清單放行，最低設備清單中要求此情況下著陸跑道的摩擦系數(shù)不能小于0.4。右發(fā)反推不工作放行，也是符合其規(guī)章要求的，但是同樣也對著陸存在一定影響，不利于飛機著陸時盡快減速。

　　4.據(jù)俄羅斯聯(lián)邦航空運輸局調查消息，機組著陸前曾獲知23L跑道摩擦系數(shù)為0.45。該航班于當?shù)貢r間03:21著陸，事件發(fā)生后檢查跑道時發(fā)現(xiàn)，跑道存在結冰情況，04：50測得摩擦系數(shù)為0.27，0.32，0.25，05：25測得摩擦系數(shù)為0.25，0.32，0.25。俄羅斯聯(lián)邦航空運輸局調查判斷，該航班著陸前跑道已經(jīng)出現(xiàn)結冰，而機組著陸前得到的摩擦系數(shù)0.45是錯誤數(shù)值，實際摩擦系數(shù)小于0.4，不滿足MEL要求的著陸跑道摩擦系數(shù)不小于0.4，這一關鍵信息錯誤，直接導致了事件的發(fā)生。

　　5.雅庫茨克機場23L跑道中線燈和接地帶燈光不工作，這個因素也導致機組接地前可能無法借助燈光觀察到跑道結冰的情況，最后一個避免事件發(fā)生的機會可能也因此錯過了。

　　事件反思

　　回顧這次事件的發(fā)生經(jīng)過，我們發(fā)現(xiàn)這是一個類似REASON模型的案例。23L跑道可用著陸距離縮短，23L跑道中線燈和接地帶燈不工作，飛機右發(fā)反推不工作，著陸時2到3m/s的順風，這些因素都對飛機著陸有一定的不利影響，但都符合相關規(guī)章手冊的要求。當然最后錯誤的摩擦系數(shù)是事件發(fā)生的關鍵，但是之前如果能規(guī)避某個或者某幾個因素，或許也可能避免該事件的發(fā)生。

　　事件發(fā)生后，俄羅斯聯(lián)邦航空運輸局展開全面調查。10月30日俄聯(lián)邦航空運輸局宣布，因排除飛機故障不及時，且長期多次因飛機維護問題導致國際和國內(nèi)航班延誤，基于安全考慮，自11月5日起，禁止雅庫特航空公司執(zhí)行國際航班，直至所有隱患消除。此前2007年至2011年，該航空公司還多次被歐盟和俄聯(lián)邦航空運輸局限制部分航班或飛機的運行。此次事件中雅庫茨克機場相關部門沒有維護好跑道道面情況，未能及時發(fā)現(xiàn)跑道結冰，報告了錯誤的摩擦系數(shù)，對此的調查仍在繼續(xù)。

　　10月28日，我國民航進入2018-2019年冬春航季。冬春季容易出現(xiàn)的降雪、低能見度、跑道積冰、飛機除防冰、機場除雪等問題，在我國北方機場、高高原機場普遍存在，甚至在南方機場也可能會發(fā)生。雅庫茨克機場在本次事件中，暴露出來的對跑道風險管理不到位的情況，值得所有國內(nèi)同行借鑒。如何在冬春季運行中，嚴密監(jiān)控跑道道面情況，及時發(fā)布跑道結冰、積雪、摩擦系數(shù)下降等相關信息，需要各機場當局重視落實。機場場務部門、管制部門、航空公司運行控制部門和飛行人員，更要密切配合傳遞好這類信息，做好信息評估和風險掌控，避免這類不安全事件的發(fā)生。

　　更多航空安全分析合作請聯(lián)系：safety@CARNOC.com。航安跟蹤是民航資源網(wǎng)專注于航空安全形勢觀察、不安全事件分析的研究團隊。團隊密切關注全球航空業(yè)運行安全動態(tài)，搜集突發(fā)的不安全事件信息，運用專業(yè)知識剖析事件發(fā)生背后的誘因和風險。為行業(yè)內(nèi)各相關運行單位更好地進行安全管理提供支持，促進民航的安全發(fā)展。 引用觀點請注明“航安跟蹤”。

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